המלצות

חוות דעת רפואית

הרדמה מלאה בחולי לב

הלב הפועם בנו – חיוניותו של לב בריא

הלב הוא מרכז חיינו, האבר המרכזי המפעיל את האדם והאחראי העיקרי לשמירה על איכות חיים, על בריאות תקינה ועל השמחה הטבעית הנגזרת מכך. אורח חיים דינאמי, גנטיקה, השמנת יתר וכולסטרול, לחץ דם גבוה וסוכרת – אלו הם רק חלק מגורמי הסיכון הרבים ההופכים כל חולה לב לרגיש ופגיע כל כך.

מחלות לב – הגורם השני בגודלו לתמותה בישראל

למעשה, מחלות הלב על הסוגים השונים שלהן עומדות כיום במקום השני ברשימת גורמי התמותה המרכזיים בישראל, אחרי מחלת הסרטן. לא פחות מ – 30,000 בני אדם לוקים בהתקף לב מדי שנה ו – 7,000 במספר מתים ממחלות לב מסוגים שונים. למרות שמחלות לב מהוות גורם סיכון מהותי הרבה יותר ממחלות אחרות, המודעות לחשיבות ההתמודדות עם מחלות אלו עדיין בשפל.

בין מחלות הלב הנפוצות ביותר כיום בארץ נמצאות הקבוצות הבאות:

• אי ספיקת לב, הכוללת לחץ דם גבוה, מחלות לב כליליות, הפרעות בקצב הלב ומחלות אחרות של מסתמי הלב.
• תעוקת חזה – מחלה המתבטאת בקוצרי נשימה ובכאבי חזה.
• התקפי לב – מקרי חסימה מלאה בעורק הראשי.
• דום לב – הפסקה פתאומית של תפקוד הלב.

ניתוח לב בחולי לב – לא מה שחשבתם

דפיקות לב מואצות, קשיי נשימה, התרגשות והזעה – תופעות מוכרות? כל חולה לב העומד לפני ניתוח לב תחת הרדמה מלאה יודע כי חייו מצויים בסכנה. שלא כמו כל אדם רגיל, חולה לב ניצב בפני סכנה ממשית לחייו במקרה של ביצוע הרדמה כללית. הסכנות הניצבות לפניו כוללות אירועי אפשרי של התקף לב בעקבות סיבוכים במהלך הניתוח, תגובה לא צפויה של הלב לחומרי ההרדמה עצמם ונוזלים בדם ובחללי הגוף במהלך הניתוח, העלולים להביא את המנותח למצב סיכון קריטי לחייו.

במקרים של חולי לב המיועדים לעבור ניתוח לב, המרדים הוא האדם אליו תוכלו לפנות עם כל שאלה שיש לכם, כל היסוס או חשש, כל פחד ורתיעה. ניסיונו העשיר, הידע העצום שצבר והיכולת המקצועית שלו לאבחן את מצבכם הרפואי – הם אשר יסייעו בידיכם להירגע ולקבל את ההכוונה הראויה לקראת הפתרון.

האם יכול חולה לב להימנע מניתוח לב?

ניתוח לב עבור חולה הלב אינו עניין של מה בכך ועלול להוות סכנה משמעותית לחייו. תודות לטכנולוגיות רפואיות חדשניות ורפואה מתקדמת ניתן לשמור על כל חולה לב לפני ניתוח לב. למעשה, כמעט ולא קיימות כיום קונטרה אינדיקציות (הוראות נגד) לביצוע ניתוח בהרדמה מלאה, מאחר והכנה מתאימה לניתוח לב יכולה להגן מפני תופעות פתאומיות או תגובות קיצוניות של הגוף לפעולה הכירורגית.

הכנות להרדמה מלאה אצל חולה לב

על מנת לוודא כי אכן חולה הלב יכול לעבור ניתוח לב תחת הרדמה מלאה, חשוב ביותר לקבל חוות דעת רפואית מטעם מרדים מקצועי ומנוסה. הכנות מיוחדות לקראת הניתוח כוללות צנתור להערכת מצב העורקים הכליליים של המנותח ובמהלכו ניתן לבצע בדיקות מאמץ ואקו לב להעיד על מצבו של הלב ועל יכולתו לשרוד את הניתוח.

הרדמה בניתוח קיצור קיבה- כל מה שרציתם לדעת ולא העזתם לשאול

ניתוח בריאטרי – הפתרון האפקטיבי ביותר

ניסיונות הולכים ומתגבשים לרדת במשקל, מגפת ההשמנה ההולכת ומתפשטת וחוסר הצלחה ביצירת שינוי מהותי באורח חיי הסובלים מהשמנת יתר הביאו לחיפוש אחר פתרונות יעילים וברי קיימא. עם ההבנה ההולכת ומתגבשת בשנים האחרונות כי דיאטות, שינוי אורח חיים ויישום הרגלי תזונה ופעילות גופנית אצל הסובלים מהשמנת יתר חולנית אינם מביאים לתוצאות מספקות ולירידה משמעותית במשקל, הפך הניתוח הבריאטרי לפתרון העיקרי המומלץ לבעיה של השמנת יתר והשמנת יתר חולנית.

האם ניתוח בריאטרי מתאים לי?

כיצד תוכלו לדעת אם אתם מועמדים רלוונטיים לביצוע ניתוח בריאטרי? במידה וה- BMI  שלכם גדול מ- 40 או לחילופין, גדול מ- 35 ואתם לוקים בתחלואה הנובעת ממשקל היתר, סביר להניח שהפתרון היעיל ביותר עבורכם הוא ניתוח בריאטרי.

סובלים מלחץ דם גבוה או סוכרת הנובעים מהשמנת היתר? מחלות ריאה  או כאבי גב תחתון, דכאון או הפרעות נשימה – בשל ההשמנה? סביר להניח שאצל מרדים מקצועי תוכלו לקבל את ההכוונה המלאה לביצוע או הימנעות מביצוע ניתוח בריאטרי תחת הרדמה מלאה.

האם זה לא מסוכן?

הרדמה מלאה בניתוח בריאטרי עבור הסובלים מהשמנת יתר חולנית טומנת בחובה מספר סיכונים אליהם חשוב להיערך מבעוד מועד באמצעות הכוונה וחוות דעת של המרדים המקצועי. סיכונים אפשריים בניתוח לקיצור קיבה הינם דליפה או דימום מנקודת החיבור של המעקף או מקו החיתוך בניתוח שרוול. סיכונים אפשריים נוספים הם חסימת מעי ואולקוס, זיהום בחלל הבטן ופגיעה באיברים סמוכים לאזור הניתוח.

סיבוכים נוספים העלולים להתפתח באופן עקיף לניתוח הבריאטרי הינם דלקת ריאות או זיהום בדרכי השתן, התפתחות קרישי דם וסיבוכים אחרים שתדירות הופעתם הינה נדירה למדי. יש לקחת בחשבון כי בטווח הארוך יתכנו חסרים תזונתיים עקב אפקט של תת ספיגה, הנוצר בעקבות הניתוח.

אילו ניתוחים בריאטריים מבוצעים כיום?

מאחר וכל אדם הינו יצירה בפני עצמה ולכל אדם נדרשת התייחסות ייחודית ואישית, קיימים כיום בישראל חמישה ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה המותאמים אישית לפי חוות דעתו המקצועית של המרדים ובהתאם למצב הספציפי של האדם הסובל מהשמנת יתר:

1. טבעת מתכווננת

2. מעקף קיבה

3. שרוול קיבה

4. מעקף תריסריון

מה הן הסכנות והבעיות בהרדמה מלאה בניתוח בריאטרי?

נפילה אפשרית ועומס משקל – שולחנות ניתוח יכולים לשאת עד 205 ק”ג ולכן נדרש חיבור של שני שולחנות ניתוח. כמו כן, ניתן להשתמש בשולחן ניתוחים מיוחד שיכול לשאת עד 455 ק”ג.

פצעי לחץ ופגיעות עצביות – השמנת יתר קיצונית המלווה בסוכרת עלולה להביא להתפתחות פצעי לחץ ופגיעות עצביות. על מנת להימנע ככל האפשר מפגיעות שונות במהלך הרדמה מלאה בניתוח בריאטרי בקשו להקפיד על ריפוד הולם של מיטת הניתוחים ועל מיצב המנותח.

הרדמה מלאה בחולי סוכרת

מחלת הסוכרת פוגעת בכ-6-8% מהאוכלוסייה הכללית (כ-400,000 חולים), והשכיחות הולכת ועולה עם הגיל.  סוכרת היא למעשה הפרעה סיסטמית במערכת האנדוקרינית, של חוסר או הפחתה בהורמון האינסולין, המנהלת את רמות הסוכר בדם. הסוכר נחשב למקור אנרגיה עיקרי ומרכיב בסיסי במטבוליזם. מאחר ולמערכת האנדוקרינית השפעה על איזון כמעט על כל מערכת בגוף, מטופלים סוכרתיים הם בעלי סיכון מיוחד במצב של הרדמה מלאה.

מחלת הסוכרת לסוגיה

סוכרת סוג 1 – סוכרת זו נקראת גם “סוכרת נעורים” או “סוכרת תלוית אינסולין”, למרות שהיום כבר ידוע כי היא יכולה לפרוץ בכל גיל, ומכיוון שגם סוכרת סוג 2 יכולה להיות תלוית אינסולין. סוכרת סוג 1 מאובחנת כשהגוף לא מייצר מספיק אינסולין כדי להתמודד עם כמות הסוכר בדם, כשתאי הלבלב, האחראי על ייצור האינסולין, מותקפים על ידי המערכת החיסונית של הגוף עצמו.

סוכרת סוג 2 – הרוב המכריע של חולי הסוכרת בארה”ב סובלים מסוכרת סוג 2. סוכרת מסוג זה היא אמנם תולדה של חוסר יכולת של הגוף לייצר אינסולין או מהתנגדות הגוף לפעולתו של האינסולין, אבל היא מקושרת עם תפריט לא מאוזן, חוסר בפעילות גופנית ומשקל יתר. סוג זה נקרא גם “סוכרת מבוגרים” או “סוכרת לא תלוית אינסולין”, הגם שגם מינוחים אלה הופכים ללא רלוונטיים מאז שגם ילדים מאובחנים בסוג 2. עובדה זו קשורה למגמה הולכת ועולה של ילדים הסובלים מהשמנת יתר.

סוכרת והרדמה מלאה

דרכי הנשימה - מבחינת הרופא המרדים, בדרכי הנשימה ממוקם צינור הנשמה. בשל ההשפעה שיש לרמות הסוכר בדם על המפרקים, ישנה סכנה של “סינדרום המפרקים הנוקשים”, העלול יכול לגרום ללסת ולצוואר לנוקשות ולהקשות על מיקום צינור הנשימה.

אספירציה – אצל כל אדם, אחד הסיכונים במצב של הרדמה הוא שאיפת תוכן הקיבה (מזון או חומצות) לריאות. זו גם הסיבה בשלה מורים למנותחים על צום מוחלט לפני הניתוח. אצל סוכרתיים, כמו אצל נשים בהריון, תהליך העיכול והתרוקנות הקיבה הוא איטי יותר. הפרעה זו נקראת גסטרופזיס gastroparesis)) = שיתוק הקיבה, והיא מעלה משמעותית את הסיכון לאספירציה.

תפקודי ריאות – סוכרתיים החולים בסוכרת מסוג 1, עם היסטוריה של רמות סוכר לא מאוזנות, לרוב יסבלו מתפקוד ריאתי לקוי ובסיכון מוגבר לדלקת ריאות. גם סוכרתיים מסוג 2 הסובלים מהשמנת יתר עלולים להתמודד עם קשיי נשימה וחוסר בחמצן לאחר ניתוח בהרדמה כללית. מחקרים גם מצאו כי שיעור קוצר הנשימה בקרב סוכרתיים לאחר ניתוח, גבוה יותר.

הרדמה בקרב חולי סוכרת ומחלות לב

בקרב חולי סוכרת קיים שיעור מואץ וגבוה יותר של מחלות לב, כמו למשל טרשת עורקים. למעשה, סוכרת מעלה את הסיכוי למחלת לב פי 4 או 5. בנוסף לכך, חולי סוכרת לא תמיד מראים סימנים ברורים של מחלת לב, כמו למשל תעוקת חזה. כל אלה מעלים את הסיכון לסיבוכים לבביים במהלך ולאחר הניתוח – התקף לב, אי ספיקת לב, הפרעות קצב ודום לב. תפקידו של הרופא המרדים לנטר את תפקוד הלב (א.ק.ג) ואת הסימנים החיוניים במהלך כל הניתוח, כדי למזער את הסיכונים.

כליות והרדמה מלאה בקרב סוכרתיים

תפקוד לקוי של הכליות אופייני לחולי סוכרת, הודות לכמויות הגלוקוז שהכליות נאלצות להתמודד איתן. מחלת כליות משנה את המטבוליזם ואת הפרשת חומרי ההרדמה בגוף, מה שמוביל לתגובות לא צפויות לתרופות מסוימות ולסיכון עולה של תרופות אחרות. הכליות גם מסייעות באיזון אלקטרוליטים חשובים בגוף, כמו סודיום, פוטסיום וקלציום. פינוי לא מלא או חוסר איזון של החומרים הללו, עלול לגרור השלכות מסוכנות, כמו הפרעות קצב חמורות.

אי לכך, הרופא המרדים נדרש להתאמה מדויקת עוד יותר מהרגיל, של חומרי הרדמה, ולניטור קפדני של קצב הלב ושל התפקוד הכלייתי במהלך ולאחר הניתוח.

הרדמה ונוירופתיה (מחלה עצבית)

המערכות שנפגעות באופן שכיח יחסית בחולי סכרת הן, מערכת העצבים ( נוירופתיה סוכרתית ), מערכת כלי הדם, הכליות, הלב ורשתית העין.  מאחר ופגיעה במערכת העצבים ההיקפית היא כה שכיחה בקרב סוכרתיים (לכן היא נקראת נוירופתיה סוכרתית), ישנה סבירות גבוהה יותר לפציעות, כיבים וזיהומים בעקבות ניתוח, במיוחד בכפות הרגליים והבהונות (אזורים שהתחושה בהם ירודה בשל חוסר תפקוד עצבי). לכן אזורים אלה צריכים להיות מרופדים ומוגנים בזמן שסוכרתי נמצא תחת הרדמה. בנוסף, מערכת העצבים האוטונומית מושפעת מקצב הלב ולחץ הדם, שעלולים להיות קשים יותר לייצוב. יחד עם זאת, רופא מרדים מנוסה ומקצועי יודע להיערך למצבים האלה ולהתמודד איתם.

היפוגליקמיה והיפרגליקמיה

רמות סוכר לא מאוזנות בדם מהוות בעיה, בין אם הן גבוהות ובין אם נמוכות. אפילו הלחץ הנפשי המתלווה לניתוח עלול לגרום לשינויים ברמות הסוכר. מטופלים מסוימים מהווים אתגר של ממש בשליטה על רמות הסוכר שלהם, במהלך ולאחר הניתוח.

לסיכום

רופא מרדים מקצועי ומנוסה יודע להיערך לכל מצב שלא יתעורר במהלך ולאחר ניתוח. אבל חשובה מאד במצבים של סוכרת ומחלות מערכתיות אחרות, הפגישה המוקדמת עם הרופא המרדים, להיערכות נכונה וקבלת הנחיות להכנה שיכולה לסייע למהלך התקין של הניתוח. יש לעדכן את הרופא המרדים בפרטי ההיסטוריה הרפואית, נטילת תרופות וכל שינוי במצב הרפואי.

לצפייה בסרטון על הרדמה בחולי סוכרת

כל העדכונים והמחקרים על הרדמה וסיכוניה

כתבה שפורסמה בעיתון “תצפית”, הביאה סקירה נרחבת של מחקרים ועדכונים מעולם ההרדמה. לנוחיותכם, הכתבה מובאת בטקסט המדויק, וגם בגירסא המודפסת שלה בקישור שבסוף הכתבה.

בעצימת עיניים?

החשש התמידי מקבל בסיסו מחקרי: להרדמה עלולה להיות השפעה מזיקה בטווח הקצר והארוך * הרדמה אזורית אינה עדיפה בהכרח, וההזיות השכיחות אינן נטולות סיכון * המומחים ל”הפלס”: “תחת פיקוח מרדים מומחה, החשש בס”ד הוא מזערי”

לפני כשנה נערך בבית חולים בהונג קונג מחקר, שבו השתתפו שתי קבוצות ילדים שעברו ניתוחים בהרדמה. כל קבוצה מנתה כ-460 ילדים. קבוצה אחת קיבלה חומרי הרדמה קלים יחסית, ואילו לקבוצה השנייה ניתנו חומרים להרדמה מלאה. בבוקר שלמחרת הניתוח נבדק התפקוד הקוגניטיבי והמנטלי של שתי הקבוצות. מבין הילדים שקיבלו מינון קל של הרדמה, רק 16% היו חסרי שקט ומבולבלים. 24% מהילדים שהורדמו בהרדמה מלאה נמצאו מבולבלים ולא יציבים ביום שלמחרת הניתוח. שלושה חודשים לפחות לאחר מכן עדיין אובחנו אצל 15% מהם בעיות מנטליות. הם התקשו בבחירת מילים, בהפעלת חשיבה ובזיכרון. הילדים שהורדמו במינון קל סבלו גם כן מבעיות דומות, אך שיעורים היה נמוך יותר, 10%.

נתוני המחקר הזה מציפים אצל רבים מאיתנו את החשש החבוי מפני ההרדמה, סכנותיה והשלכותיה, ואת השאלה – האם לפעולה הלא פשוטה הזו שבה גוף האדם נכנס להרדמה יזומה באמצעות קוקטייל של חומרים כימיים, אין השפעות נסתרות שיבואו לידי ביטוי בעתיד?

החוקרים עדיין לא הצליחו להוכיח האם אכן היו אלה חומרי ההרדמה ה”אשמים” התופעות הלוואי שגרמו לקשיים. לא נמצא קשר מובהק בין מינון חומרי ההרדמה לפעילות העצבית במוח לאחר הניתוח. אך ההשערות לנזק אפשרי הולכות ומתחזקות עם הזמן ועם המחקרים.

בינתיים ההרדמות הכלליות ממשיכות כרגיל בכל בתי החולים. אין דרך חלופית לבצע ניתוחים מורכבים ללא הכנסת המטופל למצב תת-הכרתי ותת-תחושתי. ברוב המוחלט של ההרדמות מדובר בפרוצדורה בטוחה ללא סיכונים, אך עדיין, צלם השחור של המחקרים המטילים דופי בחומרי ההרדמה מעיב כמעט על הבטיחות המוחלטת.

על מנת להפחית את תחושת הפחד, ננסה לקבל ככל שיותר מידע, על פרוצדורות ההרדמה, השפעתה ובטיחותה. “כדי להבין את תפקידו של הרופא המרדים, יש להבין תחילה מהי הרדמה”, אומר ד”ר סטניסלב אהרון, רופא מרדים מומחה, חבר באיגוד המרדימים של ההסתדרות הרפואית ומנכ”ל חברת “מרדימים”. “הרדמה היא מצב פיזיולוגי הכרתי שבו חומר הרדמה מוזרק לאזור מסוים או ישירות למערכת העצבים, דרך כלי הדם או דרך מערכת הנשימה. תפקידו של חומר ההרדמה לדכא את מערכת העצבים ולהביא לבידוד תחושת כאב ותחושת פחד. על מנת לאפשר לרופא לבצע במטופל הליך כירורגי או פרוצדורה המעוררת בו תגובה שעלולה להפריע לביצוע ההליך, יש להשיג מצב הרדמה אצל המטופל. עבור כל מטופל משתמשים בחומרי הרדמה אחרים – זאת על פי נתונים אישיים משתנים ולהשגת מטרות שונות. ישנם מספר סוגים של הרדמה – מקומית, אזורית, הכרתית, כללית וטשטוש. לכל אחד מסוגי ההרדמה יש סיכונים אחרים, והשיקול איזו הרדמה לבצע הוא למעשה היחס בין הסיכון מול התועלת. תפקידו של הרופא המרדים הוא תפקיד הדורש מיומנויות אינסוף. ניסיון, ידע ותכונות אופי מיוחדות, והוא חשוב לא פחות מתפקיד המנתח ולעיתים אף יותר. עם זאת, גם הרופא המרדים המומחה אינו חף מטעויות”.

“המרדים מלווה את המטופל לפני הניתוח, במהלכו וגם לאחריו לאורך כל שלבי ההרדמה”, אומר ד”ר יעקב כץ, מנהל מחלקת הרדמה במרכז שניידר לרפואת ילדים. “הוא מחדיר את חומר ההרדמה בתחילת הניתוח ועוקב במשך כל שעות הניתוח אחר סימני החיים החיוניים, בזמן שצוות המנתחים והאחיות עסוק בפעולות הטכניות. ניתוח הוא כמין טיסה: השלב הראשון הוא המראה, אחר כך יש שלב ביניים של טיסה שקטה, ולאחריה נחיתה. השלבים המורכבים הם השלב הראשון והאחרון – ההמראה והנחיתה. שלב הביניים בטיסה הוא בדרך כלל סטטי, אך כמובן דורש ערנות מרובה ומעקב צמוד. כך גם בתהליך הרדמה: השלבים הקריטיים הם הראשון והאחרון, וכאן תפקידו של המרדים מורכב יותר ופעיל”.

“ההרדמה מחולקת לארבע קטגוריות עיקריות”, מפרט ד”ר אהרון. “אחת, הרדמה מקומית הניתנת לאזורים קטנים בגוף, על ידי הזרקת חומר המדכא את הקולטנים המעבירים את תחושת הכאב מאזור מסוים בגוף למוח, ובעצם גורמת אובדן זמני של תחושה. כך מתאפשר טיפול רפואי מקומי הכרוך בכאב. שנית, הרדמה אזורית, המתאימה לאזורים גדולים יותר, כוללת הזרקת חומר הרדמה המשתק את ההעברה העצבית מהאזור שאותו מבקשים להרדים לעמוד השדרה, כמו בניתוחים קיסריים, ניתוחי שברים, ניתוחי אגן וכדומה. שלישית, הרדמה כללית, המתאימה לכל סוגי הניתוחים, משמעותה דיכוי כולל של התחושה המוטורית, העצבית והתחושתית של מערכת העצבים, בדומה למצב של ‘קומה’ מלאכותית. רביעית, טשטוש הכרתי, או ללא הכרה כלל, שמגיע על פי רוב לצד הרדמה מקומית או אזורית ושכיח בפרוצדורות כמו ניתוחי אף, ניתוחי פה ולסת ואפילו הליכים שאינם מסבים כאב אולם גורמים פחד אצל המטופל, כמו CT,  MRI וכדומה”.

“לעיתים משולבים סוגים שונים של הרדמה בד בבד”, אומר ד”ר יעקב כץ, “הרדמה כללית + הרדמה אזורית בפלג גוף שבו נעשה הניתוח. לילדים קטנים בדרך כלל לא מבצעים הרדמה אזורית בלבד, אלא רק בניתוחים בפלג הגוף התחתון. את ההרדמה האזורית ניתן להותיר לפרק זמן ממושך לאחר הניתוח כדי להקל על כאב החולה בזמן ההתאוששות. לצורך טיפול בילדים, הצורך להשתמש בחומרי הרדמה גבוה יותר, גם עבור ביצוע בדיקות שאינן כואבות אך דורשות מן הנבדק איפוק ושליטה, שבדרך כלל קשה לדרוש מילדים קטנים”.

מה ההבדל בין מרדים למרדים מומחה?

הרופא המרדים אחראי למעשה על שמירה על בטחון המטופל – שמירה על מדדי לחץ הדם, בדיקת הפרעות קצב, תנוחת המטופל וכולי – וכל זאת לצד שמירה על תנאים אופטימאליים לרופא המנתח”, אומר ד”ר אהרון. “זו אחריות כבדה הדורשת התמחות ומומחיות. מרדימים שלא עברו התמחות, או שהם בעלי רשיון זמני, הם רופאים מרדימים שאינם מומחים, העובדים תחת פיקוח של רופאים מרדימים מומחים”.

הפחד מפני ההרדמה, שמרתיע לא מעט חולים בוגרים, נכון שבעתיים כשמדובר בילדיהם ובהוריהם. “חשוב שהרופא המרדים ישרה רוגע ושלווה כלפי הילד וגם כלפי ההורה, שנחשב לא אחת ל’מטופל מספר שתיים’”, אומר ד”ר כץ. “חשוב שדמות המרדים תלווה את הילד לכל אורך הניתוח, גם לפניו וגם לאחריו בעת ההתאוששות. יש קשר מקדים לפני הניתוח בין המטופל והוריו לבין המרדים, שבו מועבר כל פרט מידע ונשאלת כל שאלה לגבי ביצוע ההרדמה וההתאוששות ממנה, כדי לתת מקסימום ידע ולהפחית את החששות למינימום. אחד ההורים גם מורשה ללוות את הילד בתהליך ההירדמות”. בשניידר, המתמחה ברפואת הילדים, משתדלים להתאים את כל התפאורה במיוחד עבור ילדים, עד רמת מסכות הרדמה צבעוניות, בחירה של הילד בצבע המסכה ואפילו את סוג ריח גז ההרדמה שינדוף ממנה. הרדמה יכולה להתבצע גם באמצעות הזרקת חומר הרדמה ישירות לאינפוזיה, כל שהילד נרדם בקלות ובלי משים”.

מהם הסיכונים בהרדמה מלאה ועד כמה צריך לחשוש מפניהם?

“מספר הניתוחים בישראל זינק ב-60% בעשור שבין השנים תש”ן לתש”ס, והתחזית היא שבשנת תשע”ה הוא יעלה בעוד כ-50%”, אומר ד”ר אהרון. “משמעו של דבר שהרדמות מבוצעות יום יום בבתי החולים בארץ ובעולם. אך בכל זאת, לכל הליך איבוד הכרה קיימים סיכונים, כשם שיש סיכונים לכל טיפול רפואי או ניתוח. כעיקרון, קיימים שלושה סיכונים עיקריים הכרוכים בהרדמה כללית:

התעוררות תחת הרדמה – עלולה להתרחש בהסתברות של 1:1000. ישנם המצדדים במספרים גבוהים יותר וטוענים שאף 10:1000. זהו מצב נדיר העלול לקרות בעיקר טראומה עבור המנותח, שעלול לחוש כאבים ולהיבהל במידה רבה. פגיעה באיברים –  חומר ההרדמה או שילוב של חומרי הרדמה שונים עלול במצבים מסוימים לגרום דלקת ריאות קשה עד מאד, במיוחד לאור העובדה, שתחת הרדמה או טשטוש אין למנותח היכולת הטבעית לשמור על דרכי הנשימה שלו. פגיעה בגוף המנותח עלולה להיגרם מתגובה אלרגית להרדמה, ירידה בלחץ הדם, העלולה לגרום לאיבוד אוריינטציה, שבץ, הפרעות בקצב הלב, התקף לב ושינויים קיצוניים בחום הגוף. מוות – כל סיכון טומן בחובו את הסיכון למוות, בהסתברויות משתנות. שינויים בתהליך חילוף החומרים ובמערכת הנשימה, אורך ומורכבות ההליך משפיעים על שיעור הסיכונים.

מלבד אלו, חומר הרדמה מקומית המוחדר לאזור העצב עלול לפגוע בעצב ולגרום לחולשה מתמדת, כאבים או נימול. כמו כן, הוא עלול לגרום הרעלה, בפרוצדורות שבהן מזריקים כמויות גדולות של חומרים. בהרדמה אזורים אחד הסיכונים הגדולים ביותר הוא כאב ראש כה חזק עד כדי פגיעה בתפקוד”.

“בעשר השנים האחרונות גברו הפרסומים והמחקרים בנוגע לנזק אפשרי מתהליך ההרדמה”, מסכים ד”ר יעקב כץ. “עשרות מחקרים נערכו, החשש קיים, אך ההוכחות המוצקות עדיין לא ניתנו. הסברה הרווחת היא, כי ההשפעה השלילית של חומרי ההרדמה עלולה להיות מורגשת בעיקר בפגים ובפעוטות מתחת לגיל 3, שהורדמו בגיל צעיר.  אך כאמור, הנושא נדבק בעיקר על בעלי חיים, וטרם הוכח באופן ברור על בני אדם”.

מהו החשש הרווח שמעלים המחקרים?

“ההרדמה משפיעה על עצבי המוח, והחשש הגדול הוא מפני תהליך של הרס תאים או מפגיעה ברגנרציה – חידוש תאים”, אומר ד”ר כץ. “חומרי ההרדמה עלולים לזרז תהליכים בלתי רצויים אלו. ישנם מחקרים שהעלו השערות על סמך ממצאים, כי ילדים שקיבלו חומרי הרדמה במהלך החיים חוו פגיעה בתפקוד היומיומי בבית הספר, שהיה נמוך משל שאר הילדים הרגילים. לאור פרסומי המחקר הללו, שעדיין נחשבים כראשוניים ואינם מוכיחים נזק ודאי, יש לדעת, כי רופא מרדים עובר הכשרה כמו כל רופא, בתוספת הכשרה להרדמה בהתמחות אינטנסיבית. הרדמה היום היא הליך בטוח, ואין צורך לחשוש מפניו, וחשוב מאד לברר על איכות המרדים, לא פחות ממה שמבררים על המנתח בעצמו”.

כמה דקות של טשטוש

במאמר שפורסם בחודש שעבר בירחון “סיינטיפיק אמריקן ישראל” מתואר מקרה של קשישה בת 81 בשם גב’ בייקר, שעברה ניתוח בהרדמה כללית במשך שלוש שעות. לאחריו היא הראתה סימני התאוששות חיוביים מן הניתוח, אך בלילה היא החלה לסבול מהזיות. היא הזתה כי שריפה ענקית מתפשטת בבית החולים ומתקרבת לעבר מיטתה. בייקר, שהייתה ככל הנראה צלולה גם בגילה המתקדם, זכרה את החוויה הזו כאחת החוויות הקשות בחייה. האחיות הוזעקו בבהילות לחדרה על ידי הזמזם הצמוד למיטתה וניסו להרגיעה. למחרת בבוקר לא היה כל זכר להזיות.

“כ-20% מאוכלוסיית המורדמים עלולים להתעורר באי שקט לאחר תהליך ההרדמה”, אומר ד”ר כץ. “כל זה קשור לסוג הניתוח ואופי ההרדמה ושכיח יותר בגילאים צעירים בין שנתיים לשש שנים. לפעמים רמת ההזיות לאחר הניתוח קשורה לרמת החרדה לפניו או להכנה לקויה לקראת הניתוח. התופעה מוכרת וידועה: לפעמים היא אורכת מספר דקות, ולפעמים, במקרים קשים ונדירים כאשר יש חשש לפגיעה פיזית של המטופל, ניתן לטפל בתרופות הרגעה”.

הזיה לאחר ניתוח היא מצב של טשטוש, בלבול ואובדן זיכרון המופיע פעמים רבות בהשפעת חומרי ההרדמה. לזמן קצר החולים מאבדים קשר בינם לבין המציאות: הם הוזים, עונים לשאלות במשפטים חסרי פשר ועלולים לשכוח מה בכלל הם עושים בבית החולים ומה סיבת האשפוז שלהם. הערפול המחשבתי הזה נמוג בדרך כלל תוך יום או יומיים ואינן מותיר נזקים. עד לאחרונה סברו הרופאים, כי דווקא חומרי ההרדמה אינם אחראיים לתחושות הערפול והבלבול הללו: הם הסיקו כי מדובר במתח נפשי טרם הניתוח. אך מחקרים עדכניים שנערכו בשנים האחרונות אינם סבורים כך, הם מאששים יותר ויותר את הקשר בין מינון גבוה של חומרי הרדמה להזיות שלאחר הניתוח, ויותר מכך: מעלים חשש, כי למרות שההזיות מתפוגגות עם הזמן והאדם חוזר לעצמו, במקרים מסוימים עלול להיגרם נזק לטווח ארוך ליכולות כמו ריכוז וזיכרון.

למרות שחומרי ההרדמה קיימים בעולם כ-60 שנה, עדיין תוהה עולם המחקר על מידת ההשפעה שיש לחומרים הללו בטווח הארוך, בשנים שלאחר הניתוח. החוקרים עדיין מגששים באפלה, וטרם מצאו השפעה הרסנית לחומרי הרדמה מסוימים. עדיין אין חומר שנוקה מכל חשש, אך עדיין אי אפשר להוציא אל מחוץ לחדר הניתוחים אף חומר הרדמה. כיוון שהניתוח עצמו הוא פרוצדורה מורכבת ומסוכנת, העלולה להשליך במידה ניכרת על בריאות המטופל, קשה מאד לקבוע אם חומרי ההרדמה אם אלו הגורמים הנזק. הקושי להפריד בין השלכות הניתוח להשלכות חומרי ההרדמה מותיר את המדענים ללא תשובה מוחלטת.

לעומת ד”ר כץ, שטען כי הזיות שכיחות בקרב ילדים קטנים, גורס המאמר ב’סיינטיפיק אמריקן ישראל’, כי תופעת ההזיות נפוצה יותר בקרב מבוגרים בני למעלה מ-70, אשר סובלים מפגיעה מנטאלית, ואצל מנותחים שעברו ניתוחים ארוכים שנמשכו מספר שעות ודרשו אשפוז של לילה או יותר. האם ההזיות נגרמות כתוצאה מסוג מסוים של ניתוח? מחקר אחד מצא, שקיים קשר בין סוג הניתוח ורמת חומרתו להזיות שלאחריו: מנותחי לב בסביבות גיל 60 סבלו מבלבול גבוה פי  שניים וחצי ממנותחים באותו הגיל שעברו ניתוח במפרק הירך, הנחשב פחות מסוכן ויותר קצר.

להעדיף הרדמה אזורית? לא בהכרח

לכאורה סביר היה להניח, שכמות מופחתת של חומרי ההרדמה משמעותה גם הפחתה בהשלכות, ושהרדמה אזורית תגרום פחות נזק מהרדמה כללית. למרות זאת, ביקשו החוקרים לבדוק את הנושא במחקר, והתוצאות היו בלתי צפויות.

קבוצת המחקר הייתה של חולים בני 65 ומעלה, אשר עברו ניתוח לתיקון מפרק הירך והורדמו רק בהרדמה אזורית על ידי פורפופול וחומר הרדמה משתק עצבים במינון משתנה לכל חולה. החוקרים, שעקבו אחר הפעילות החשמלית בגופם של המנותחים, נדהמו לגלות, כי אצל חלק מן המטופלים בפרקי זמן מסוימים במהלך הניתוח ירדה הפעילות המוחית לרמה של פעילות מוחית בעת הרדמה כללית. כלומר: רבים מן המטופלים בהרדמה אזורית מקבלים כמות כה גדולה של חומרי הרדמה, עד שהם בעצם שרויים במצב של הרדמה כללית בחלק מן הזמן, מה שגורם לתופעות הלוואי לאחריהם לקבל גוונים דומים.

חולים שלא פיתחו הזיות לאחר הניתוח וההרדמה – כך התברר במחקר אחד – חזרו ליכולתם המנטלית תוך חודש ואפילו פחות, ולאלו שסבלו מהזיות נדרשו שישה חודשים עד שנה כדי לחזור לרמה המנטלית המיטבית שלהם. אלו שסבלו מבלבול ומהזיות במשך שלושה ימים ברצף לאחר הניתוח לא חזרו ליכולת המנטלית, מה שהעיד על נזק מוחי לטווח ארוך.

כדי למנוע הזיות ולמזער הסכנה נוהגים חלק מן המרדימים לדבר עם החולה שקיבל הרדמה אזורית במשך הניתוח, לשמור על הכרתו, לוודא שהוא מסוגל לענות על שאלות ולהגיב. גישה זו נותנת אומדן למידת ההרדמה ועומקה. אמצעי זהירות נוספים כוללים הקפדה על אכילה ושתייה לפני הניתוח, דבר המשפר, ככל הנראה, את זרימת הדם למוח. לאחר הניתוח ממליצים מומחים להקל על מטופלים את ההסתגלות לשהייה בבית החולים על ידי עידוד ביקורים של בני משפחה ושל חברים, קימה מן המיטה במהלך היום, שינה טובה בלילה והפסקה של נטילת תרופות שעלולות להשפיע על פעילות המוח. אף על פי שעדיין לא ברור כיצד בדיוק הפעולות האלה מסייעות למניעת הזיות, ידוע שפעילות פיזית ושכלית מעודדת תקשורת בין תאי עצב, וזו בתורה יכולה לחדש קשרים חיוניים בין אזורים במוח.

רב הנסתר על הברור והידוע – כמו בתחומים רבים כל כך בבריאה המופלאה הנקראת גוף האדם. וביתר שאת ניתן להבין את חסד הבורא בברכתו של החולה שנתרפא “הגומל לחייבים טובות שגמלני כל טוב”.

 הכתבה מעיתון תצפית