שאלות ותשובות

הרדמה היא מצב פיזיולוגי והכרתי, שבו שימוש בחומר הרדמה על ידי רופא מרדים מביא לבידוד תחושת כאב ותחושת פחד. הרדמה מושגת על מנת לאפשר לרפואה לבצע באדם הליך כירורגי או פרוצידורה המעוררת באדם תגובה שעלולה להפריע לביצוע ההליך. ישנם מספר סוגים של הרדמה – הרדמה כללית, מקומית, אזורית, וטשטוש הכרתי. בכל אדם, על פי נתונים אישיים משתנים, משתמשים בחומרי הרדמה אחרים, להשגת מטרות שונות. לכל אחד מסוגי ההרדמות יש סיכונים אחרים, והשיקול איזו הרדמה לבצע, הוא למעשה היחס בין הסיכון מול התועלת.

מספר הניתוחים בישראל זינק ב-60% בין השנים 1990 ל-2000. והתחזית היא שבשנת 2015 הוא יעלה בעוד כ-50%. מספר הניתוחים הקיסריים עלה מ-9.6% מהלידות בשנות ה-90 ל-17% כיום, והתחזית היא שבשנת 2015 יגיע השיעור ל-20%.
משמעו של דבר שהרדמות מבוצעות יום יום בבתי החולים בארץ, כמו גם בעולם.
ובכל זאת, גם להליך הכה שכיח הזה יש סיכונים, ממש כשם שיש סיכונים לכל ניתוח או הליך רפואי אחר. אבל כמו שרופא מומחה ומיומן משפיע על ירידת ההסתברות להתממשות הסיכונים, כך שכיחותם הסיכונים של ההרדמה יורדת ככל שהמרדים מומחה, מיומן ומנוסה.
3 סיכונים עיקריים כרוכים ב הרדמה כללית:
התעוררות תחת הרדמה עלולה להתרחש בהסתברות של 1:1000 והמחמירים טוענים שאף 10:1000. מדובר בעיקר בטראומה עבור המנותח, שעלול לסבול כאבים, בהלה גדולה וחוסר יכולת לזוז ולתקשר. רופא מרדים מומחה, מנוסה ומקצועי, יכול להפחית את ההסתברות הזו למינימום.
פגיעה באיברים כתוצאה מחומר הרדמה מסוים או שילוב בין חומרים שונים. מצבים מסוימים עלולים לגרום לדלקת ריאות קשה עד מאד, במיוחד לאור העובדה שתחת הרדמה או טשטוש, אין למנותח את היכולת הטבעית לשמור על דרכי הנשימה שלו. תחת קטגוריה זו כלולים גם תגובה אלרגית להרדמה, ירידה בלחץ הדם, העלולה לגרום לאיבוד אוריינטציה, שבץ, הפרעות קצב והתקפי לב, ותסמונת חום ממיר, שהיא למעשה רגישות הגורמת לעלייה בחום הגוף.
מוות –כל סיכון טומן בחובו את הסיכון למוות, בסבירויות משתנות.
שינויים בתהליך חילוף החומרים ובמערכת הנשימה, אורך ומורכבות ההליך, משפיעים על שיעור הסיכונים.

בעיקרון ניתן לבצע הרדמה כללית, בתנאי שמתקיימים תנאים מסוימים תחת אחריות של רופא מרדים, מכשור שמאושר על ידי משרד הבריאות, אישור המרפאה להרדמות כלליות ורופא שיניים שעבר הכשרה מתאימה. יחד עם זאת, ישנם מגוון טיפולים ואפשרויות המאפשרים להקל על ילדים ועל מבוגרים בטיפולי שיניים, ולאו דווקא בהרדמה כללית. למשל, רפלקס הקאת יתר ניתן לפתור על ידי פעולות יחסית פשוטות של רופא מרדים וסיפוק מאד גדול אצל המטופל. תרופות שרופא מרדים יכול לתת, דרך הווריד, דרך הפה או דרך פי הטבעת, שונות מאלה שיכולים לתת רופאי השיניים, בשל האמצעים שיש לו לטיפול ומעקב והרשאה למינונים ותרופות מהסוג הזה. בכל מקרה, אין להכריח ילד לטיפול שיניים, שכן טראומה כזו נשארת לכל החיים.

להרדמה ישנן 4 קטגוריות עיקריות:
1. הרדמה מקומית, המתאימה לאזורים קטנים, כוללת הזרקת חומר המדכא את הקולטנים המעבירים תחושת כאב מאזור מסוים בגוף למוח, ומביא לאובדן זמני של תחושה, וכך מאפשר טיפול רפואי הכרוך בכאב.
2. הרדמה אזורית, המתאימה לאזורים גדולים יותר, כוללת הזרקת חומר הרדמה המשתק את ההעברה העצבית מהאזור אותו מבקשים להרדים, לעמוד השדרה, כמו בניתוחים קיסריים, ניתוחי שברים, ניתוחי אגן וכ”ו.
3. הרדמה כללית, המתאימה לכל סוגי הניתוחים, כוללת דיכוי כולל של התחושה המוטורית, הסנסורית והתחושתית של מערכת העצבים, בדומה למצב של קומה מלאכותית.
4. טשטוש הכרתי או ללא הכרה כלל, לרוב מגיע לצד הרדמה מקומית או אזורית ושכיח בפרוצידורות כמו ניתוחי אף, ניתוחי פה ולסת ואפילו הליכים שאינם מסבים כאב אולם גורמים לפחד אצל המטופל, כמו CT, MRI, בדיקות ואגינליות וכ”ו.
רופא מרדים מומחה ומיומן יודע לא רק להתאים את סוג ההרדמה האופטימלית להליך הרפואי המתוכנן, אלא גם את החומרים בהם ייעשה שימוש ואת המינונים המתאימים.

חלק מתופעות הלוואי שכיחות יותר, כמו למשל בחילות והקאות, כאבי שרירים, סחרחורות, טשטוש, כאבים בגרון וצרידות. אלה עלולות להתרחש כ-12 עד 20 שעות לאחר הניתוח. פחות שכיחות הן תופעות כמו הפרעות בנשימה והפרעות קצב הלב הפרעות במערכת השתן, הפרעות במערכת הנשימה, נזק לשיניים ולקנה הנשימה, דלקות וזיהומים. בכל מקרה, לא כל התופעות מתרחשות בכל המקרים, ויש שלא חווים תופעות לוואי כלל.

בבית חולים ציבורי לרוב לא ניתן לבחור רופא מרדים מסוים. אפשר לבקש שרופא מרדים מסוים יהיה נוכח בניתוח, אבל הבקשה לא בהכרח תיענה. בבתי חולים פרטיים ניתן לבחור רופא מרדים בתשלום, הן מתוך סגל בית החולים והן מחוצה לו.
מצד שני, כשאדם שוכר את שירותיו של רופא מרדים מומחה הוא למעשה רוכש לעצמו ביטוח ובטחון. יש אדם מקצועי ומומחה שאחראי על כל התנהלות הפרוצידורה, כשהוא עצמו לא בהכרה מלאה. רופא מרדים יכול להתאים עבור מטופל “חבילת ניתוח”, משום שהוא עובד עם כל המנתחים, האחיות, הסניטריים, העוזרים ואפילו בתי החולים ומכיר את ביצועיהם, מה שיכול להביא לתנאים אופטימליים לריפוי והחלמה מירביים. כמובן שככל שהמקרה מסובך יותר, הדברים האלה מקבלים משנה חשיבות.

ככלל, ניתוח קיסרי מבוצע בהרדמה אזורית. הרדמה כללית מסוכנת יותר לנשים בהריון, בשל עודף המשקל, קושי גדול יותר בהחדרת צינור לקנה הנשימה בגלל הבצקות, כמות גדולה יותר של נוזלים בקיבה וחומציות יתר שעלולים לגרום לסיבוך ריאתי בשל היעדר היכולת של המנותחת לשלוט בדרכי הנשימה שלה כשהיא מורדמת. בנוסף, בהרדמה אזורית חומרי ההרדמה הם במינון קטן יותר, שלא עובר לעובר, וההתעוררות של העובר יותר מהירה.
יחד עם זאת, הרדמה כללית נדרשת במצבים מיוחדים, כמו למשל ניתוח דחוף שבו אין זמן לבצע הרדמה אזורית, לחץ נפשי גדול מאד של היולדת, דלקת מקומית שמפריעה להחדרת מחט להרדמה אזורית, הפרעות בקרישת דם העלולות לגרום לדימום בחלל השדרה ולסיבוכים קטלניים, הפרעות טכניות כמו משקל עודף גדול, פלטינות בגב וכ”ו, וגם חשד לדימום יטה את הכף בעד הרדמה כללית, שכן השליטה על הערכים והמדדים היא גדולה יותר בהרדמה כללית

אין מניעה עקרונית מלבצע הרדמה כללית בחולי לב, בתנאי שהיא נעשית במקצועיות ובשיקול דעת. מחלה לבבית בהחלט מהווה סיכון גדול יותר בהרדמה, בשל האופן בו עלולה להשפיע המחלה על דרך השפעת תרופות ההרדמה על לחץ הדם, הפרעות קצב וכ”ו. לכן יש למסור לרופא המרדים את כל המידע הרפואי, לבצע בדיקות תפקוד לבבי וריאתי במידה והוא מבקש, להפסיק נטילת תרופות או לקחת תרופות מסוימות אם הוא מורה עליהן. מאחר שתפקידו של הרופא המרדים לדאוג ליציבות מירבית של המדדים במהלך ההרדמה, עליו להיערך לכך עם כל המידע הרפואי והבדיקות. במידה ויש קוצב לב למשל, על המרדים לכוון אותו בהתאם לניתוח או לדרוש מהקרדיולוגים לכוון אותו לפי סוג הניתוח, שכן הניתוח יכול לשבש את קצב הקוצב.

איו מניעה עקרונית מלבצע הרדמה בחולי סוכרת, אבל חשוב מאד להגיע להרדמה במצב בו הסוכרת מאוזנת, שכן חוסר איזון במהלך הרדמה וגם לאחריה, עלול לגרום לסיבוכים קשים מאד. מחלת הסוכרת גם עלולה להשפיע על דרך השפעת תרופות ההרדמה, ולכן במקרים של סוכרת חשוב עוד יותר להיפגש עם הרופא המרדים לפני הפרוצידורה, ולהתייעץ איתו לגבי כל שינוי במינון התרופות לטיפול בסוכרת לפני הניתוח. חשוב להבין שגם מתח נפשי המאפיין אנשים לפני ניתוח, עלול לשנות את מדדי הסוכר בדם, ובנוסף הצום, שלעיתים עולה על 12 שעות, יכול לגרום לחוסר איזון במדדי הסוכר בדם. גם הטראומה הניתוחית יכולה לגרום לשינויים במדדים, ולכן חשוב לאזן את הסוכרת לפני הניתוח ולדאוג לאיזונה גם לאחריו.

רופא מרדים נמצא לא רק במהלך הפרוצידורה, אלא גם לפניה, וגם לאחריה. רופא מרדים אחראי על בטחונו ושלומו של המטופל במהלך ההרדמה, ועליו לשמור על המדדים ולוודא שמצבו יציב תוך שהוא מאפשר לרופא המנתח את התנאים האופטימליים לבצע את עבודתו. בנוסף, רופא מרדים אחראי על המטופל לאחר ההליך בחדר ההתאוששות, ואף על שיכוך הכאבים והטיפול בו ב-24 שעות שלאחר הניתוח או ההליך הרפואי.

שיחה עם רופא מרדים עשויה להפיג את הפחד, שכן הרופא המרדים יסביר ויפרט את כל התהליך ומה צפוי לקרות במהלכו, וזה כשלעצמו מרגיע. בנוסף, רופא שירכוש את אמון המטופל מייד מפחית את החשש. במקרים הנדירים שבהם מטופל עדיין חושש מאד, רופא מרדים יכול לרשום עבורו תרופה מרגיעה כלשהי כתמיכה. אם יש צורך, הרופא המרדים משתף גם פסיכולוג או פסיכיאטר בתהליך. בכל מקרה, רופא מרדים שנשכר לצורך הליך מסוים, פנוי יותר להעמיק את הכרותו עם המטופל, להתייחס לחרדותיו וחששותיו וללוות אותו עד שהוא מרגיש בטוח ומוגן..

על מטופלים מעשנים להימנע מעישון כ-36 שעות לפני הרדמה, שכן עישון מעלה את החומציות בקיבה, פוגע בתהליך החמצון בדם ומעלה את הסיבכים הריאתיים במהלך ההרדמה. בנוסף, לפחות 6 שעות לפני הרדמה יש להימנע מאכילה ומלעיסת מסטיק, המעלה את חומציות הקיבה. שעתיים לפני ההרדמה יש להימנע גם משתייה. יש לקבל הוראות מהרופא המרדים לגבי נטילת תרופות או הפסקת נטילת תרופות קבועות. כמו כן, יש לבצע בדיקות מיוחדות אם הרופא המרדים הורה על ביצוען.

חשוב להיפגש עם רופא מרדים, כדי ליידע אותו בנוגע לסוג הניתוח והנתונים האישיים של המנותח. כל ניתוח דורש מהרופא המרדים הכנה ובחירת סוג ואופן ההרדמה, לכן עליו לקבל את כל המידע הרפואי שבתיק, כולל היסטוריה רפואית, תרופות קבועות אם יש והרגלים כמו שתיית אלכוהול, עישון וסמים. במיוחד יש ליידע את הרופא המרדים אודות מחלות מטבוליות של חילוף חומרים, כמו בלוטת התריס, סוכרת וכ”ו.
מטופל עשוי לקבל מהרופא המרדים הוראה לנטול תרופות מסוימות לפני ההרדמה או להפחית מינון של תרופות העלולות להפריע להרדמה, כמו תרופות נגד קרישיות. ביצוע בדיקות מסוימות, כמו למשל תפקודי לב, עשוי להתבקש על ידי הרופא המרדים.

חומר הרדמה מקומית מוחדר לאזור העצב ועלול לפגוע בעצב ולגרום לחולשה מתמדת, כאבים או נימולות. כמו כן, הוא עלול לגרום להרעלה, בפרוצדורות בהן מזריקים כמויות גדולות של חומרים, כמו בניתוח שאיבת שומן למשל. גם זיהום הוא סיכון נוסף של הרדמה מקומית. רופא מרדים המומחה בניתוחים פלסטיים יודע לזמור על המינונים הנכונים ולהימנע מגרימת זיהום.
בהרדמה אזורית אחד הסיכונים הגדולים ביותר הוא כאב ראש כה חזק עד כדי פגיעה בתפקוד. זה עלול לקרות במהלך הרדמה בניתוחים קיסריים, כשהמחט חודרת בטעות לאזור נוזל השדרה. גם דלקות מהוות סיבוך קשה עד קטלני בהרדמה אזורית.
רופא מרדים המומחה במיילדות, שנשכר על ידי היולדת או מגיע מטעם בית החולים, משפיע משמעותית על הורדת הסיכוי לטעות בהזרקה.

ככלל, הרופא המרדים נושא על כתפיו את האחריות לכל המתרחש במהלך הניתוח בחדר. הרופא המנתח מתרכז בלנתח, ואילו הרופא המרדים אחראי למעשה לשמירה על בטחון המטופל – שמירה על מדדי לחץ הדם, בדיקת הפרעות קצב, תנוחת המטופל וכ”ו – וכל זאת לצד שמירה על תנאים אופטימליים לרופא המנתח. אחריות כבדה זו למעשה דורשת התמחות ומומחיות. לא לחינם ההתמחות ברפואה מרדימה אורכת 5 שנים, במהלכן על המתמחה להתמקד בתחומי התמחות מסוימים, ממש כמו כל רופא אחר, הדורשים מינימום של פעולות וידע ולפחות 2 מבחנים גדולים – תיאורטי ומעשי-קליני. מרדימים שלא עברו התמחות, שהם בשלבי התמחות או שהם בעלי רשיון זמני, הם רופאים מרדימים שאינם מומחים, העובדים תחת פיקוח של רופאים מרדימים מומחים.

חוות דעת רפואית, הניתנת לבית משפט או לביטוח לאומי, היא חוות דעתו של גורם רפואי   מוסמך, האמון על בית המשפט ורשום בתקנות הרופאים על פי תקנה 34. בחוות הדעת חווה הגורם הרפואי את דעתו על מצבו הרפואי של חולה או על נזק שנגרם לו כתוצאה מרשלנות רפואית שנגרמה לו לדעתו. חוות דעת רפואית של רופא מרדים מומחה נדרשת במצבים של רשלנות רפואית בהרדמה.